Décès de Jean Malavoy: remplacement du CT-Scan, « des délais difficilement justifiés »

Le bureau du coroner a publié son rapport concernant le décès de Jean Malavoy. Cette publication arrive près d’un an jour pour jour après la tenue des audiences publiques qui avait été réclamées afin de faire la lumière sur les circonstances de sa mort. On y apprend qu’un appareil désuet et un plan de communication inefficace ont retardé de plusieurs heures la chirurgie qui lui était vitale.

Rappelons que le décès de Jean Malafoy s’est produit dans la nuit du 1er et 2 octobre 2020. M. Malavoy a été transporté en ambulance à l’hôpital de Hull à la suite d’une chute. On lui diagnostique alors plusieurs côtes brisées.

Pour déterminer la ligne de traitement, il doit passé une tomodensitométrie, aussi connue comme un CT-Scan. L’appareil est toutefois en panne.

La décision est alors prise de le transférer à l’hôpital de Gatineau. Sur place, on lui découvre une rupture de la rate ainsi qu’un saignement interne actif et abondant. Il doit être opéré d’urgence. La chirurgienne de garde étant déjà au bloc opératoire, on prend la décision de le ramener d’où il vient, à l’hôpital de Hull, pour y subir sa chirurgie. Malgré les soins prodigués, son état dépérit rapidement et il décède en fin de journée le 2 octobre.

L’enquête publique a permis de déterminer que plusieurs médecins de l’hôpital avaient émis des inquiétudes dès 2015 quant au fait que l’établissement ne possédait qu’un seul CT-Scan et que la durée de vie de ce dernier arrivait également à échéance en 2017.

Malgré tout, il aura fallu 5 ans avant que l’établissement obtiennent deux nouveaux appareils au début de 2021. Dans son rapport, la coroner mentionne que « des délais difficilement justifiables se sont accumulés entre 2016 et 2019. Ces délais semblent essentiellement découler du CISSSO ».

On apprend également que le CT-Scan avait été remis en fonction avant le premier transfert de M. Malavoy. Toutefois, le personnel de l’urgence n’a été avisé que 20 minutes après son départ.

Si les procédures de communication avaient été optimales, il est bien possible que monsieur Malavoy serait demeuré à l’hôpital de Hull pour y subir son scan. Il aurait pu être opéré plus rapidement.

-Me Julie-Kim Godin, coroner

La coroner émet deux recommandations dans cette affaire, soit que « des responsables de projet soit nommés et tenus responsables de la planification des équipements requis et d’améliorer les communications en cas de bris d’équipement ».

En réaction, le CISSS de l’Outaouais assure accueillir favorablement les conclusions et qu’il met déjà en œuvre les recommandations du rapport.

La famille de M. Malavoy, de son côté, a tenu à remercier le travaille du personnel soignant et du coroner dans le dossier. Elle mentionne toutefois qu’il ne fait aucun doute que le manque chronique de financement adéquat du système de santé en Outaouais est un facteur clé contribuant aux déficiences décrites dans le rapport.